転院依頼シート	
                                   　　　　送信枚数：　　　　枚　（本表を含む）	
ご相談日	月　　　日	担当（ 看護師 ・ MSW ）	
患者氏名	　　　　　　　　　　　様　　　　　歳　　　□男　□女　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
転院時期	□いつでも　　　　□（　　　/　　　）以降	
転院目的	□リハビリ　□治療の継続　□退院調整　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
認知機能低下・ 症状	□無　　□有　⇒　□せん妄　□不穏　□徘徊　□その他（　　　　　　　　　）
センサー使用　□無　□有	
現在の状態	・食事　□経口　□経鼻　□胃瘻（経腸栄養内容：　　　　　　　　　　　　　）　
   形態（主食：　　　　　　　　  　副食：  　　　 　　　　　    　　　　）
    量 ： 主食　　　　割　　副食　　　　割	
	・排泄　□トイレ　□ポータブルトイレ　□尿器　□オムツ
　      □膀胱留置カテーテル　□ストーマ	
	・移動　□自立　□見守り　□一部介助　□全介助　	
	・転倒リスク　□無　□有　　　・転倒歴　□無　□有　	
医療処置	□人工呼吸器　□気管切開　□酸素（　　　　L）　□NPPV　
□吸引　□インスリン　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　
□注射（□末梢　□中心静脈（部位：　　　　　　　　　　　　）□PICC　　　）
□褥瘡　□無　□有　　□創処置（部位：　　　　　　　　　　　　　　　　　）　	
介護保険	□無　□有　要支援□１□２　要介護□１□２□３□４□５
説明　□未　□済　□申請予定　□申請中　□予定なし　□区分変更予定　
※申請中の場合：認定調査　□済（　　/　　）□予定（　　/　　）□未定
介護保険意見書作成について　□済　□可　□不可	
ケアマネジャー	□無　□有　　事業者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
              担当者名：	
入院前の生活状況	□独居　□同居　□同敷地内に家族有	
家族構成・支援状況		
キーパーソン	□無　□有（氏名：　　　　　　　　　　　　　　続柄：　　　　　　　　　　）	
経済的問題	□無　□有（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
生活保護：□無　□有（ケースワーカー：　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
退院先の希望	□自宅　□施設（　　　　　　　　　）□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
部屋希望	□大部屋　□個室
（一般病棟：7700円/11000円、地域包括ケア病棟：5500円/7700円）
  ※受け入れ病棟はお体の状態や空き状況等により当院で決めさせていただきます。	
退院後の貴院受診	□無　□有（　□予約済：　　/　　　　　　□退院時に予約調整　）	
特記事項	

	
※転院依頼シートと一緒に診療情報提供書、処方内容、採血結果等をFAXにてお送りください。
※褥瘡処置中の患者様に関しては褥瘡評価表もお送りください。