個人情報名と情報を取得する項目
診療録
医師法施行規則第23条で定められた以下の項目
- 診療を受けた者の基本情報（氏名、性別、年齢及び生年月日）、住所
- 病名及び主要症状
- 治療方法（処方及び処置）
- 診療の年月日
保険医療機関及び保険医療養担当規則第22条で定められた以下の項目
- 診療終了年月日
- 保険者番号、被保険者証の記号・番号・有効期限
- 被保険者の氏名・資格取得年月日
- 保険者の名所・所在地
処方箋
医療法第21条及び保険医療機関及び保険医療養担当規則第23条に基づいた以下の項目
- 診療を受けた者の基本情報
- 保険者番号、被保険者証の記号・番号
- 処方薬
- 服用方法
- 発行年月日
- 使用期間
- 患者の住所（麻薬処方箋の場合）
投薬指導記録
- 診療を受けた者の基本情報
- 指導方法、指導記録
- 診断名
- 家族歴
- 主訴
- 入院時の状態・治療方針
手術記録
- 診療を受けた者の基本情報
- 手術の年月日
- 術前処置
- 麻酔の種類、麻酔薬名、麻酔名
- 術式、術者、手術開始時間と終了時間、追加術式
- 出血量、輸血量
- 術前、術中、術後所見
- 切除標本の病理組織所見、術後診断
看護記録
- 診療を受けた者の基本情報、住所、連絡先、入退院年月
- 看護診断記録（患者の状態及び看護経過の記録）
- 熱方表（体温表）
- 看護計画表
検査所見記録
- 診療を受けた者の基本情報
- 検体採取日、検査日
- 熱方表（体温表）専門医によって診断された報告書
- 専任の検査技師によって撮られた記録
照射録
診療放射線技師法第28条に基ずく以下の項目
- 照射を受けた患者の基本情報
- 照射年月、方法
エックス線画像等
- 診療を受けた者の基本情報
- 撮影年月日、時間
- 依頼科
栄養指導記録
- 診療を受けた者の基本情報
- 指導内容
- 病名
- その他患者の傷病に関わる情報
紹介状及び診療情報提供書
- 診療を受けた者の基本情報
- 指導内容
- 病名
- その他患者の傷病に関わる情報
退院した患者にかかる入院期間中の診療経過の要約（サマリー）
- 診療を受けた者の基本情報、住所
- 最終診断名
- 入退院年月日
- 入退院経路
- 術式名
診療報酬明細書
- 診療を受けた者の基本情報
- 病名
- 入退院年月日
- 診療年月日
- 保険者番号、被保険者証の記号・番号
- 診療録に沿った診療行為等
